Sote-palvelujen yksikkökustannukset hyvinvointialueilla
Yksikkökustannuksella tarkoitetaan esimerkiksi sitä, kuinka paljon maksaa yksi 20 minuutin käynti lääkärin vastaanotolla tai yksi vuorokausi ympärivuorokautista hoivaa asumispalveluyksikössä. Ilman tietoa palvelutuotannon kustannuksista on vaikea toteuttaa tiedolla johtamista tai kehittää palveluita.
Yksikkökustannusten määrittämistä eri sote-palveluille on tehty jo vuosia. 1)
Myös maan hallitus on tunnistanut sote-palveluiden kustannustietojen selvittämisen merkityksen: pääministeri Petteri Orpon hallitusohjelman mukaan Sosiaali- ja terveyspalvelujen yksikkökustannukset on asteittain julkaistava valtiovarainministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaisesti alkaen vuodesta 2025. Kansallista kehitystyötä hyvinvointialuekohtaisten sote-palveluiden yksikkökustannusten selvittämiseksi tehdään STM:n, VM:n ja THL:n yhteistyönä 2).
Kansallinen yksikkökustannuslaskenta on aloitettu, jotta hyvinvointialueiden toiminnasta ja taloudesta voidaan saada uutta tietoa valtion ohjauksen tueksi. Olennainen tavoite on saada määritettyä THL:n ylläpitämään henkilötasoisen hoitoilmoitusrekisterin jokaiselle suoriteriville kustannus. Tämä mahdollistaa asiakas- ja potilaskohtaisen kustannusanalyysin, mikä puolestaan auttaa palveluketjujen ja hoitokokonaisuuksien kustannusten arvioinnissa. Yksikkökustannustiedon yhdistäminen vaikuttavuustietoihin auttaa arvioimaan kustannusvaikuttavuutta, eli tunnistaa ne hoidot ja palvelut, jotka tuottavat asiakkaille eniten hyötyä suhteessa niiden kustannuksiin.
Tieto palveluiden yksikkökustannuksista on yksi edellytys tietoon perustuvalle johtamiselle hyvinvointialueilla. Yhdenmukaisesti lasketut hyvinvointialuekohtaiset yksikkökustannukset muodostavat yhden olennaisen mittarin hyvinvointialueiden väliseen vertaiskehittämiseen ja tuottavuusanalyysiin. Yksikkökustannustieto muodostaa yhden mittarin tuottavuudelle, mutta päätelmien tekeminen edellyttää myös muiden tietolähteiden ja mittareiden hyödyntämistä.
Pelkän yksikkökustannustiedon käyttäminen vertaiskehittämisessä tai hyvinvointialueiden tuottavuuden arvioinnissa voi johtaa virhepäätelmiin hyvinvointialueiden tosiasiallisesta toiminnasta. Palvelusuoritteiden määrän kasvattaminen ei ole aina tarkoituksenmukaista, eivätkä korkeat kustannukset välttämättä kerro tehottomuudesta.
Yksittäisen palvelun yksikkökustannustiedon avulla ei voida suoraan päätellä, toimiiko hyvinvointialue tehokkaasti vai ei. Olennaista on arvioida samaan palveluketjuun ja kokonaisuuteen kuuluvien palveluiden yksikkökustannuksia samanaikaisesti, jotta saadaan näkyviin palvelutuotannon painopisteet eri palveluiden välillä. Esimerkiksi arvioitaessa iäkkäiden ympärivuorokautisen hoivan yksikkökustannuksia, on olennaista katsoa myös kevyempien palvelumuotojen, kuten kotihoidon, tuottavuutta. Korkea yksikkökustannus toisessa palvelussa voi kertoa, että alue on panostanut esimerkiksi ennaltaehkäisyyn ja kevyempiin palveluihin, joissa taas toiminta näyttäytyy yksikkökustannusten valossa tehokkaalta.
Kansallisesti lasketut yksikkökustannustiedot
THL on laskenut ja julkaissut kansalliset keskiarvot viiden palvelun yksikkökustannuksesta. Tiedot löytyvät THL:n verkkosivuilta (Talous- ja toimintatietojen tiedonhallinta), ja niitä tullaan päivittämään kehittämistyön edetessä.
Kansallisen yksikkökustannuslaskennan näkökulmana on hyvinvointialueiden järjestämisvastuu, joka perustuu hyvinvointialueen lakisääteiseen velvoitteeseen järjestää perustuslain mukaisesti riittävät palvelut alueensa asukkaille (611/2021 ja 612/2021). Hyvinvointialue voi tuottaa palvelut itse, yhteistyössä muiden hyvinvointialueiden kanssa tai hankkia ne muilta palveluntuottajilta. Laskettu yksikkökustannus on siis alueen oman tuotannon ja ulkoa ostetun palvelutuotannon keskiarvo.
Kustannuksissa on mukana varsinaisen palvelutuotannon kustannusten lisäksi myös hyvinvointialueiden järjestämisvastuun mukaisista lakisääteisistä velvoitteista aiheutuneet kustannukset, niin sanotut järjestämisen kustannukset. Yksikkökustannuslaskennan kehittämishankkeen aikana pyritään tunnistamaan, miten hyvinvointialueet käytännössä toteuttavat järjestämisvelvoitteiseen liittyviä tehtäviä ja millaisia kustannuksia niihin liittyy. Tämä on olennainen osa kohti tuotantotapojen välistä vertailua, eli hyvinvointialueen oman ja ostopalvelutuotannon vertaamista. Järjestämisen kustannusten selvityksen ensimmäinen osa on julkaistu valtioneuvoston julkaisusarjassa Selvitys sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen kustannuksista (Valtioneuvoston julkaisuja 2024:64).
THL:n laskemat kansalliset yksikkökustannusten validoidut yksikkökustannukset järjestämisvastuun mukaisesta näkökulmasta päivittyvät tänne.
Hyvinvointialuekohtaisia yksikkökustannuksia ei ole julkaistu
Kilpailu- ja kuluttajavirasto (KKV) on antanut valtiovarainministeriölle lausunnon Sosiaali- terveydenhuollon palveluiden yksikkökustannusten julkaiseminen (KKV/1328/03.02/2024). KKV:n lausunnon mukaan hyvinvointialuekohtaiset yksikkökustannukset ovat sekä hyvinvointialueiden liikesalaisuuksia että tietoja, joiden julkaiseminen heikentäisi hyvinvointialueiden asemaa hankintamarkkinalla ja johtaisi julkisten varojen tehottomaan käyttöön. Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 24 §:n 1 momentin 17 kohdan mukaan hyvinvointialueiden liikesalaisuudet ovat salassa pidettäviä suoraan lain nojalla.
Julkisuudessakin on käyty keskustelua siitä, miksi hyvinvointialuekohtaisia yksikkökustannuksia ei voitaisi julkaista. Tietojen salassa pitäminen on nähty julkisen hallinnon avoimuusperiaatteen vastaisena, ja esiin on nostettu myös veronmaksajien oikeudet saada tietää, miten verovaroja kuhunkin sote-palveluun käytetään. Hyvinvointialuekohtaisten yksikkökustannustietojen julkaisu saattaisi vaikuttaa positiivisesti hyvinvointialueiden väliseen vertaiskehittämiseen ja lisätä kannustimia selvittää, mistä erot alueiden välisissä yksikkökustannuksissa johtuvat 3).
Yksikkökustannuslaskennalla tavoiteltavat hyödyt ovat kuitenkin saavutettavissa, vaikka hyvinvointialuekohtaisia tietoja ei tuotaisi julkisuuteen. THL:n laskemat yksikkökustannukset voidaan toimittaa hyvinvointialueille sekä muiden viranomaisten tietoon, jos hyvinvointialueet antavat siihen suostumuksensa. Tällöin hyvinvointialueiden vertaiskehittämistä voidaan toteuttaa ja tietoja käyttää myös valtion toteuttamassa hyvinvointialueiden ohjauksessa. Julkisen hallinnon avoimuus sekä veronmaksajien tiedonsaantioikeudet toteutuvat jo nyt laajasti, koska hyvinvointialueet raportoivat vuosittain palvelukohtaiset tilinpäätöstiedot, jotka julkaistaan Valtiokonttorin sivuilla Hyvinvointialueiden palveluluokkakohtaiset tilinpäätöstiedot. Lisäksi THL julkaisee laajasti hyvinvointialueiden toiminta- ja taloustietoja Sotkanet-tilastopalvelussa sekä tilastokuutioina THL:n tietokantaraporteissa.
Näiden lisäksi on mahdollista tuottaa julkisuuteen helpommin lähestyttävää hyvinvointialueiden vertailutietoa ja herättää sitä kautta keskustelua tuottavuuseroista hyvinvointialueiden välillä. On myös syytä huomata, että yksikkökustannustiedot ovat nimenomaan hyvinvointialueiden liikesalaisuuksia: hyvinvointialueet voivat siis halutessaan jakaa tai julkistaa omat tietonsa.
Laskentakohteiden ja tietomääritysten yhdenmukaisuus
Vertailukelpoisten yksikkökustannusten edellytyksenä ovat yhdenmukaisesti määritellyt laskentakohteet. Laskentakohteita voivat olla niin sanotut lopputuotteet, kuten vastaanottokäynnit, kotikäynnit tai hoitovuorokaudet. Tätä määritystyötä on tehty kansallisella tasolla AURA-palveluluokittain (ks. Hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien talousraportoinnin käsikirja, HVA-AURA-käsikirja).
Hyvinvointialueet tuottivat AURA-palveluluokkakohtaista tilinpäätöstietoa ensimmäistä kertaa vuonna 2023, joten on ymmärrettävää, että hankkeen yhteydessä toteutetussa aineistovalidoinnissa alueiden edustajat kuvasivat epäselvyyksiä siinä, mitä toimintoja kullekin palveluluokalle tulee kohdentaa. Validoinnissa tunnistettiin esimerkiksi tilanteita, joissa kahden eri palvelun kustannukset olivat virheellisesti kohdentuneet yhdelle palveluluokalle. Lisäksi henkilöstökustannuksen kohdentamiseen liittyy haasteita, mikäli ammattihenkilö osallistuu useamman kuin yhden palveluluokan toimintaan.
HVA-AURA-käsikirjassa ohjataan hyvinvointialueita taloustietojen kohdentamisesta palveluluokille. Kansallisessa yksikkökustannuslaskennassa laskentakohteet määrittyvät pääosin AURA-palveluluokituksen pohjalta. Se, mitä toimintaa käytännössä kukin palveluluokka pitää sisällään, on avattu HVA-AURA-käsikirjan liitteen kaksi lisäksi THL:n kehittämässä AURA-palveluluokkaryhmittelijässä, jonka avulla kansallisessa laskennassa THL:n hoitoilmoitusrekisterin tiedot liitetään kunkin palvelun tilinpäätöstietoihin. Palveluluokkaryhmittelijä auttaa hyvinvointialueiden talousraportointia toteuttavia asiantuntijoita tunnistamaan, minkä toiminnan kustannuksia tulisi kohdentaa kullekin palveluluokalle. Ryhmittelijä on julkaistu THL:n verkkosivuilla otsikolla Talous- ja toimintatietojen tiedonhallinta.
Kansallista yksikkökustannuslaskentaa on jo sen alkuvaiheessa kritisoitu liian karkeista laskentakohteista. On totta, että AURA-palveluluokat pitävät sisällään monen tasoista ja sisällöltään erilaista palvelua. Esimerkiksi iäkkäiden ympärivuorokautinen palveluasuminen pitää sisällään sekä lyhyt- että pitkäaikaista palveluasumista, kuten myös kuntoutus- ja arviointiyksiköiden toimintaa.
Näistä jälkimmäiset edellyttävät suurempaa henkilöstöresurssia. Eri tavoin resursseja käyttäville palvelusuoritteille voidaan määrittää AURA-palveluluokkia tarkemmat laskentakohteet kohdentamalla kustannuksia tietynlaisille palvelusuoritteille ekvivalenssilaskennan avulla. Kansallisessa laskennassa näin on tehty esimerkiksi huomioimalla perusterveydenhuollossa eri ammattihenkilöiden tuottamat, ajallisesti eri pituiset asiakaskontaktit. Tulevaisuudessa kansallista laskentaa onkin mahdollista kehittää tarkemmaksi, mutta sen edellytyksenä on hyvinvointialueiden tuottamien toiminta- ja taloustietojen tarkkuus ja laatu. Ei ole realistista odottaa, että kansallisista rekistereistä voitaisiin tuottaa laskentakohteiltaan tai -menetelmiltään tarkinta mahdollista kustannuslaskentaa. Hyvinvointialueet käyttävät usein laskentakohteina välisuoritteita, eli tarkempia laskentakohteita kuin kansallisessa laskennassa käytetyt perussuoritteet tai lopputuotteet.
Välisuoritteita ovat esimerkiksi laboratoriotutkimukset, erilaiset toimenpiteet tai hoidon vaativuudeltaan eri tasoiset hoivapalvelut. Lisäksi monet hyvinvointialueet toteuttavat toimintoperusteista kustannuslaskentaa niin sanotusti alhaalta ylöspäin toimintoperusteisesti välisuoritteiden kautta. Tämän vuoksi on tärkeää, että kansallinen ja hyvinvointialueiden oma yksikkökustannuslaskenta muodostavat yhteisen kustannustiedon pohjan.
Kattava ja vertailukelpoinen yksikkökustannustiedon aineisto edellyttää kansallisen laskennan lisäksi myös yhdenmukaista hyvinvointialueiden laskentaa. Osana hanketta toimii hyvinvointialueiden yksikkökustannuslaskennan verkosto, jossa ovat edustettuna kaikki hyvinvointialueet sekä Helsingin kaupunki. Verkostossa kehitetään kansallista laskentaa ja muodostetaan hyvinvointialueiden yksikkökustannuslaskennan ohjeistus. Yhteistyön ensimmäinen tuotos, kansallisen laskennan menetelmäkuvaus ja ohje hyvinvointialueiden yksikkökustannuslaskentaan, on juuri julkaistu THL:n verkkosivulla. Oppaan ensimmäinen versio kuvaa sitä tavoitetilaa, johon kehitystyöllä pyritään.
Laskennassa on lähdetty kunnianhimoisesti liikkeelle vuoden 2023 aineistolla siihen liittyvistä epävarmuustekijöistä huolimatta. Yksikkökustannukset ovat konkreettinen keino tuoda näkyväksi hyvinvointialueiden talous- ja toimintatiedon laatu. Hyvinvointialueet ovat olleet erittäin aktiivisia validoimaan laskennan lähtöaineistoja ja kehittämään sen laatua. Hankkeen ensimmäisen toimintavuoden perusteella voidaan todeta, että suunta on oikea, eikä matka vertailukelpoiseen tietoon ole lainkaan niin pitkä, mitä julkisessa keskustelussa annetaan ymmärtää.
1) THL on koostanut tietoa sote-palveluiden yksikkökustannuksista raportteihin, joista viimeisin on koskenut vuoden 2017 yksikkökustannuksia.
2) THL:n TAHTO-hanke (käynnistetty vuonna 2020): Talous- ja toimintatietojen tiedonhallinta – THL, STM:n Kansallinen palvelureformi –ohjelman kansallisen sote-tietojohtamisen ja vaikuttavuuden lisäämisen toimeenpano-ohjelma.
3) Ks. esim. Yksikkökustannushanke – kustannustehokkuuden ja läpinäkyvyyden puolesta.
