Terveydenhuoltoalan erityispiirteitä ja ajankohtainen sote
Olen seurannut terveydenhoitoalaa taloushallinnon ammattilaisen näkökulmasta 21 vuotta. Ensimmäisen kerran huomasin ruohonjuuritasolla merkkejä ”sotekuhinasta” noin viisi vuotta sitten siitä, että yrityskauppa kiihtyi. Suuret terveysalan ketjut alkoivat napsia pois pienempiä lääkäri- ja hammaslääkäriasemia, fysikaalisia hoitolaitoksia sekä pieniä ammatinharjoittajien psykiatripalveluja ja psykoterapeuttien asiakaskortistoja. Ammatinharjoittajina ja toiminiminä työskennelleet eivät käytännössä voineet myydäkään muuta kuin asiakkaansa. Nämä markkinoilta pois ostetut yrittäjät olivat pienten ja keskisuurten tilitoimistojen perusasiakkaita, joten vaikutus näkyi pian myös taloushallintoalalla.
Kun ensimmäiset soteen liittyvät uudistukset, kuten Kanta-palvelut, sähköiset reseptit ja vastaavat tulivat voimaan, iäkkäämmät toimijat alkoivat lyödä hanskoja tiskiin. He eivät halunneet enää opetella uusia tapoja toimia, eivätkä halunneet investoida uuteen tietotekniikkaan ja ohjelmistoihin. Näin Suomessa menetettiin monta arvokasta yrittäjää liian aikaisin, ja tämäkin näkyi sitten kirjanpitäjien asiakasvirrassa, vaikka toki yrittäjille tarjottiin aika paljon neuvontapalveluita yritystoiminnan lopettamiseen liittyen. Sitten oli niitä osakeyhtiönsä myyneitä, jotka saamillaan myyntivoitoillaan ryhtyivät esimerkiksi asunto- tai arvopaperisijoittajiksi. Jos tilitoimisto oli hyvin osannut hoitaa asiakkuutta aiemmin, oli todennäköistä, että myös tämän uuden – tosin aivan eri toimialan – yrityksen toimintaan pääsi tarjoamaan palveluja.
Kun ensimmäiset soteen liittyvät uudistukset tulivat voimaan, iäkkäämmät toimijat alkoivat lyödä hanskoja tiskiin.
Asiantuntijuutta arvon määritykseen
Näihin terveydenhuoltoalan yrityskauppoihin tarvittiin paljon erikoisosaamista lähinnä arvon määritysten tekemiseen ja siihen, millä hinnalla oltiin valmiita myymään. Esimerkiksi vanhusten hoitokotien osalta kaupankäynti näytti olevan joskus vähän härskinkin oloista, ja vaihtoehtona oli, että jos et myy tietyllä hinnalla, niin laitamme viereen uuden. Yrityskauppatilanteissa varsinkin suurten kansainvälisten ketjujen ostajilla on usein hyvinkin monimutkaiset kauppakirjat valmiina, ja niiden tulkinnassa on tarvittu paljon pohdintaa ja ymmärrystä. Varsinkin, jos kyseessä on ollut liiketoimintakauppa. Juristien, kaikella kunnioituksella, laatimat kymmenien sivujen pituiset, joskus englanninkieliset kauppakirjaversiot ovat olleet monelle pienyrittäjälle kamalia.
Viimeisen parin vuoden ilmiö varsinkin lääkäri- ja hammaslääkäripuolella on ollut julkisten terveydenhoitoyksiköiden raju sivutoimilupien epääminen. Lääkärit ovat joutuneet tekemään valinnan, että jatkavatko julkisella puolella vai siirtyvätkö kokonaan yrittäjiksi. Mielestäni vapaus tehdä omalla vapaalla ajalla lisää töitä on näiltä osin omituisesti rajoitettua. On toki ymmärrettävää, jos kyseessä on kilpaileva toiminta, eli henkilö on päättävässä asemassa esimerkiksi lääkäriyhtiön hallituksessa, sekä samalla päättämässä julkisen puolen hankinnoista, niin tilanne on silloin selvä. Mutta pelkkä rivityöntekijä ei nyt soten etsikkoaikana välttämättä pysty jatkamaan yksityisellä puolella virka-ajan jälkeen. Tämän asian toivon selkeytyvän, kun muutokset on viety loppuun.
Haasteena pätevän henkilöstön löytäminen – ja siitä kiinni pitäminen
Lakisääteinen työterveys on erittäin hyvä asia, ja onneksi suurin osa yrityksistä on myös hoitanut tämänkin kuntoon. Monet vakuutusyhtiöt tarjoavat yrityksille sairaskuluvakuutuksia, ja se onkin yksi tapa sitouttaa henkilöstöä. Kunhan vain muistaa, että vakuutusta on tarjottava kaikille, jottei verotuksen kanssa tule ongelmia. Lisäksi tietysti terveydenhoitokulut eivät saa olla kohtuuttomia.
Tilitoimistoille on ollut markkinapaikka päästä hoitamaan asiakkaansa työterveyshuollon korvaushakemuksia.
Työterveyspalveluita tarjoavilla yrityksillä on ollut haasteena saada henkilöstöä, ja varsinkin työterveyslääkäreistä on kokemukseni mukaan pulaa etenkin pienemmillä paikkakunnilla. Eikä jatkuva yrityskauppa alalla helpota asiaa, kun ihmiset eivät välttämättä halua olla jonkun tietyn toimijan palveluksessa. Vaihtuvuus on kohtalaisen reipasta.
Työterveyshuollon tarjoaminen on lisäksi erittäin säädeltyä tarjoajalleen.
Isot lääkärikeskukset ovat viime vuosina ulkoistaneet henkilöstöään. Ne edellyttävät esimerkiksi fysioterapeuteilta, että nämä toimivat itsenäisinä yrittäjinä ja alihankkijoina. Varsinkin nuoret, juuri valmistuneet ovat hieman hämillään. Että heidät aidosti katsottaisiin yrittäjiksi, tulisi heillä olla riittävän itsenäinen ja laaja-alainen toiminta. Heidän tulee itse hankkia täydennyskoulutus, työvälineet sekä huolehtia omista vakuutuksista, niin toiminnan kuin YEL-vakuutuksenkin suhteen. He ovat usein sidotut lääkärikeskusten ajanvaraukseen, eikä heillä ole mahdollisuutta tehdä töitä kyseisen keskuksen ulkopuolella – se voi olla jopa kiellettyä. Päivän aikana ei kuitenkaan ehdi ottamaan kuin maksimissaan 10–15 asiakasta. Terveydenhuoltoalan ammatillisten yrittäjyyskoulutusten osuus opinnoissa on niin pinnallista, että käytännössä siitä ei ole mitään hyötyä. Fiksuimmat osaavat pyytää taloushallinnon ammattilaiselta apua.
Isot ketjut rahoittavat yrityskauppojaan sillä, että palkkioita tilitetään harvakseltaan noin 3–4 kuukauden päästä. Tavallisessa kuluttaja- ja tavarakaupassa tällainen ei tulisi kuuloonkaan. Pienet toimijat ovat rahoittamassa isojen leikkejä.
Vakuutusyhtiöt ovat merkittävimpiä Suomessa toimivien isojen lääkäri-, hammaslääkäri- sekä vanhustenhoitolaitosketjujen omistajia, ja usein ne voivat sanella lääkäripalkkiot yksipuolisesti. Jos esimerkiksi leikkaava lääkäri ei suostu palkkionsa alentamiseen, niin ajanvarauksesta ei välttämättä ohjata enää potilaita hänelle.
Excel-raportissa Audit trailista ollaan todella kaukana.
Ohjelmistot tuovat omat haasteensa
Peruskirjanpidon periaatteet pysyvät samoina, olipa kyseessä mikä toimiala tai yritysmuoto tahansa. Isojen ketjujen kanssa menetellään niin, että nämä tilittävät palkkiot ja toki tuottavat tilityksistään myös raportin. Palkkioista vähennetään suoraan mahdollinen vuokra sekä muut perityt kulut. Tilinpäätöksiin saadaan nykyään onneksi tilittämättömien palkkioiden määrä. Mutta sitten kun maksuja tulee seuraavan tilikauden puolella, ei näistä tilityksistä voida enää sanoa, mikä on mikäkin suoritus. Eli kirjanpidossa on pakko menetellä palkkiosaamisten muutoksen kautta.
Terveydenhuoltoalan yrityksillä omat haasteensa tuovat kirjanpitoaineistoa tuottavat ohjelmistot, jolloin suurin painopiste on potilastietojärjestelmät. Osalla tilitoimisto kirjautuu asiakkaan järjestelmään ja hakee sieltä tarvittavat kirjanpidon raportit, osasta ohjelmistoja voidaan tiedonsiirtolisenssillä tuoda aineistoa kirjanpitoon.
Kun tilitoimisto kirjautuu asiakkaansa järjestelmään hakemaan kirjanpidon raportit, ongelmana on se, että monessa näistä terveydenhuoltoon liittyvissä ohjelmissa ei ole mahdollista lukita ajanjaksoa, vaan menneeseen aikaan pääsee kuka tahansa tekemään mitä tahansa senkin jälkeen, kun kirjanpito on suljettu. Lisäksi ainakin yhdellä hammaslääkäreille tarkoitetulla ohjelmistolla käytössä olevasta ohjelmistosta raportit saa noudettua ainoastaan Excel-muodossa! Excel-raportissahan Audit trailista ollaan todella kaukana.
Monet pienetkin toimijat ovat joutuneet uusimaan e-reseptin tai Kanta.fi-palvelun johdosta ohjelmistojaan joiden keskihinta on ollut 40 000–50 000 euroa. Lisäksi vaaditaan jopa vuoden työpanos ennen kuin ohjelmistot ovat käytössä. Tämä prosessi on syönyt monen pääomat. Siksi ohjelmistoja ei lähdetä uusimaan vain siksi, että taloushallinnon puoli ei toimi.
Terveydenhoitoalan yrittäjät ovat oman ammattinsa osaajia; lääkäreitä, sairaanhoitajia, psykologeja, terapeutteja, eikä heillä ole osaamista verotuksesta. Tuloverotuksen osalta he kuitenkin osaavat jo kääntyä tilitoimistojen puoleen ainakin ennakkoverojen laskemisen osalta, mutta arvonlisäverosta he eivät välttämättä tiedä mitään. Heille ei tule mieleenkään, että omaehtoisesti käytettävien apuvälineiden myynnistä pitää rekisteröityä arvonlisäverolliseksi tai että lääketutkimukset voivat myös laukaista arvonlisäverovelvollisuuden. Näin ollen he eivät myös osaa vaatia ohjelmatoimittajiltaan, että tällaiset asiat otettaisiin huomioon raportoinneissa ja laskutusohjelmissa.
Alalla toimitaan sekä osakeyhtiömuodossa että ammatinharjoittajina. Yritysverotushan menee EVL:n mukaan, ja alalla on omia erityispiirteitään myös verotuksen suhteen. Valitettavasti minulla jotenkin on ollut sellainen käsitys jo usean vuoden ajan, että terveydenhoitoalan yritykset ja yrittäjät ovat olleet verottajan silmätikkuina. Tästä kertoo vaikkapa se, että on haettu paljon oikeutta korkeimmista asteista, kuten KHO 2.10.2014 T 2934, jossa Korkein hallinto-oikeus antoi päätöksen, joka muuttaa työnohjauspalvelujen verotuskäytäntöä. Samanlaisia päätöksiä on ollut koskien matkakorvauksia.
Kirjanpidollisesti pienet ammatinharjoittajat voivat soveltaa maksuperusteista kirjanpitoa tiettyjen rajojen puitteissa. Nämä ovat kuitenkin vähäinen määrä. Yritykset ovat helposti maksuvaikeuksissa, koska maksuajat esimerkiksi lääketutkimuksissa ovat pitkiä. Joskus ne ovat jopa kuukausia, kun ostajat ovat ulkomaisia yhtiöitä, jotka eivät piittaa mistään maksuehdoista. Kela ja kunnat maksavat ihan omalla tavallaan ja ajallaan piittaamatta maksuehdoista. Ne eivät suostu maksamaan laskutuslisiä, ja hallinnon kustannukset kaatuvat näissä tapauksissa yrittäjän niskaan. Varsinkin psykologit ja terapeutit kärsivät näistä huomattavasti.
Tietosuoja työterveyshuollossa ja muussakin taloushallinnossa
Olemme ottaneet haltuun tietosuoja-asiat jo paljon ennen GDPR:n tuloa, ja olemme olleet tarkkoja siitä, että asiakkaan asiat pysyvät suojattuina.
Meille tulee laskutusta varten aineistoa, jotka pitää laittaa vaikka jonkin kuntayhtymän laskun liitteeksi. Näissä liitteissä on tietoja, jotka eivät ole julkisia. Toimistossamme asia on hoidettu niin, että kaikkien työntekijöiden kanssa on tehty sairaalatason vaitiolosopimus ja asiakastamme on informoitu siitä, miten meillä toimitaan. Ostoreskontraan tulevien verkkolaskujen liitteet käymme huolella läpi ja poistamme mahdollisesti sellaiset esimerkiksi työterveyshuollon laskujen liitteet, joissa näkyisi työntekijöiden tietoja. Myös terveydenhuollossa tietosuojamääräykset ovat olleet tiukat jo vuosikymmeniä.
Mutta entä nyt sitten, kun nämä kaksi asiaa yhdistetään, eli terveydenhuollosta pitää tuottaa taloushallinnon aineistoa? Uskomattomia juttuja on tullut vastaan: hämmästyttävin on ollut se, että terveydenhuollon tuottajan palkkiotilitysraportti tulee faxilla tilitoimistoon ja raportilta ei ole peitelty edes potilaiden nimiä, syntymäaikoja ja joskus jopa diagnoosikoodeja. Tämän lähettäjätahon henkilö ei ole edes varmistanut, minne fax fyysisesti menee ja ketkä sen pääsevät näkemään! Eli siellä puolella taloushallintoasiat mielletään vielä täysin erilliseksi asiaksi. Joskus vain tuntuu, että meillä nipotetaan aivan liian tiukasti ja sitten toisaalla eletään kuin pellossa!
Kolmen suurimman terveydenhoitoalan yrityksen omistukset
Suomen Terveystalo
17,3 % Varma
5,0 % Ilmarinen
4,0 % Elo
1,8 % OP-Suomi
Mehiläinen
20,0 % Tapiola
8,0 % Varma
4,0 % Ilmarinen
Pihlajalinna
15,3 % LähiTapiola
8,8 % Fennia
8,4 % Tapiola
5,6 % Elo
Lisäksi näitä omistavat erilaiset sijoitusrahastot.
